我国人身损害赔偿法律制度中的若干思考(十一)
----《工伤保险条例》与人身损害赔偿司法解释对赔偿项目的规定比较

　　[ 前面的话 ]
　　关于国务院《工伤保险条例》与最高人民法院的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》各自存在的问题以及两者之间的冲突，是在处理人身损害赔偿的重要实践问题。笔者在《试析〈工伤保险条例〉与〈法释[2003]20号〉之间的实际适用冲突》、《试析〈工伤保险条例〉与〈法释[2003]20号〉之间的实际适用冲突（二）》等文作了基本分析，但随着这行政法规与司法解释的公布与施行的实践所遇到与出现新问题仍然很多，本文对这些问题作一讨论汇总。
　　
--------------------------------------------------------------------------------
　　一、《工伤保险条例》赔偿项目
　　1、工伤或患职业病
职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。（条文所在：《工伤保险条例》-第五章 工伤保险待遇）
赔偿项目 条文规定 问题
1、住院伙食补助费 第29条第3款
　　职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的７０%发给住院伙食补助费；经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。 　　与司法解释规定的“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”，《工伤保险条例》规定的70%较低些。这里不排除部分企业单位的出差补助高于国家机关一般工作人员的“出差伙食补助标准”的情形。
2、康复性治疗费 第29条第5款
　　工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗的费用，符合本条第三款规定的，从工伤保险基金支付。 　　整体上，康复性治疗费与司法解释的“康复费”相当，但未涉及康复护理费。
3、残疾器具费 第30条
　　工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。 　　该项与司法解释规定基本一致，但没有规定器具更换与维修费用以及其支付。
4、治疗期间工资 第31条
　　职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
　　停工留薪期一般不超过１２个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过１２个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。 　　1、该项目司法解释没有直接的、具体的对应项目，大体上包括在误工费中。而《工伤保险条例》中没有“误工费”项目。
　　2、治疗期间的工资期限为别为12个月、24个月，以及继续治疗的扩展期
5、护理费 第31条第3款
　　生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。
　　第32条
　　工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。
　　生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理３个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的５０%、４０%或者３０%。 　　1、工伤治疗期间的护理费社保机构不承担支付，由伤者单位支付。
　　2、治疗结束并经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认的护理费由社保机构支付。
　　3、司法解释规定的护理费期限最长不超过20年，《工伤保险条例》的规定较为灵活，且分为三个级别相对具体，但标准较低，不足以应对护理费损失，相应的30%-50%的部分要自己承担。
6、一次性伤残补助金
7、月伤残津贴
8、一次性工伤医疗补助金
9、伤残就业补助金 第33条
　　职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：
　　（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为２４个月的本人工资，二级伤残为２２个月的本人工资，三级伤残为２０个月的本人工资，四级伤残为１８个月的本人工资；
　　（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的９０%，二级伤残为本人工资的８５%，三级伤残为本人工资的８０%，四级伤残为本人工资的７５%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；
　　（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。
　　职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

第34条
　　职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：
　　（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为１６个月的本人工资，六级伤残为１４个月的本人工资；
　　（二）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤残为本人工资的７０%，六级伤残为本人工资的６０%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。
　　经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

第35条
　　职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：
　　（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为１２个月的本人工资，八级伤残为１０个月的本人工资，九级伤残为８个月的本人工资，十级伤残为６个月的本人工资；
　　（二）劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。 　　《工伤保险条例》将伤残分为三个程度补助级：
　　1、1-4级伤残分别对应的一次性伤残补助金：
　　　　24、22、20、18个月本人工资
江西省南昌市人民政府


南昌市离退休人员、老红军医疗待遇管理暂行办法
南昌市人民政府
洪发府『2001』11号



第一条 为了配合我市城镇职工基本医疗保险改革的推进，做好离休人员、老红军医疗保障工作，根据国家、省有关规定，结合实际，制定本办法。
第二条 本办法选用于市级城镇职工基本医疗保险实施范围的所有用人单位的离休人员、老红军（含老红军遗孀，下同）。市辖县（区）遵照本办法执行。
第三条 离休人员、老红军原医疗待遇不变。其医疗费用在符合规定的范围之内实报实销。
离休人员按本办法实行医疗费用单独统筹，并参加南昌市城镇职工大病医疗救助保险，老红军医疗费用由市财政按实拨付。
第四条 离休人员、老红军的医疗费用由医疗保险经办机构负责管理，与城镇职工基本医疗保险基金分开核算，医疗保险经办机构应分别设立离休人员医疗统筹基金和老红军医疗保障基金专户，专款专用，财政专户管理。
第五条 离休人员统筹基金按原医疗费用来源渠道筹集。行政单位和原享受公费医疗事业单位离休人员医疗费用由同级财政列入当年预算，直接拨付给医疗保险经办机构。企业和原未享受公费医疗事业单位离休人员医疗费用由所在单位于每年1月15日前一次性缴纳到医疗保险经办机构。对少数无力缴纳统筹资金的特困单位，经有关部门核定后，由同级财政帮助解决。
第六条 离休人员医疗统筹基金的筹集实行统一标准，按每人每年10000元缴纳，今后年度根据实际情况适当调整。
第七条 离休人员（老红军除外）须在本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中相对集中选择一家医院作为自己就医的定点医院。异地安置的离休人员应在当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中选择一家定点医院，并报本市医疗保险经办机构备案。定点医院一年之内不得更换。
第八条 离休人员每年享受一次健康体检，住院就医可住干部病房，并享受国家规定的其它医疗保健服务待遇。除享受上述待遇外，离休人员就医时应当参加执行南昌市城镇职工基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准，在上述范围之内的医疗费用离休人员不负担，超出上述范围的医疗费用由个人负担。
第九条 离休人员医疗统筹基金的结算方式。
（一）市医院保险经办机构年初根据各定点医院承担的离休人员数量，按照医疗统筹基金的95％核定到各定点医院，并按月划拨给定点医院控制使用，结余部分归定点医院留用，超支部分定由点医院承担。
（二）市医院保险经办机构应从剩余5％的医疗统筹基金中为离休人员交纳全年的大病医疗救助保险费。当离休人员的医疗费用进入大病医疗救助保险的支付范围之后，应由大病医疗救助基金支付的医疗费用先由定点医院垫付，由医疗保险经办机构及时同定点医院结算。大病医疗救助保险规定应由个人支付和超过大病医疗救助基金最高支付限额以上的医疗费用由定点医院支付。
（三）离休人员按规定享受医疗保健服务待遇所发生的医疗费用超出基本医疗保险的标准和范围部分，由定点医院承担。
第十条 离休人员转诊及在外地发生医疗费用凭门诊病历、疾病证明书、医疗清单、出院小结和发票等资料每月按以下办法结算：
（一）市内转诊及转外地就医须经定点医院同意并开具转诊证明，转诊费用由原定点医院审核结算；
（二）因公外出或赴外地探亲发生的急诊医疗费用，先由个人垫付，由原定点医院审核报销；
（三）异地安置人员医疗费用先由个人垫付，由医疗保险经办机构及时审核报销。
第十一条 老红军医疗费用由医疗保险经办机构及时与医院按实际发生额结算。
第十二条 各定点医院应加强对离休人员、老红军医疗保障工作的管理，提高医疗服务质量。离休人员、老红军就医时，免收挂号费（含专家门诊）。有条件的医院应当设立离休人员、老红军挂号、结算、取药专用窗口和专门诊室，对不能到医院就医的离休人员、老红军，应当开设家庭病床或上门服务，保证离休人员、老红军的正常医疗需求。
第十三条 各定点医院对离休人员、老红军医疗费用应单独核算，处方和出院结算单等有关资料单独存放，并接受市医疗保险经办机构的审查监督。
第十四条 离休人员、老红军应执行医疗保险经办机构和医院在医疗管理方面的各项制度，不得强求住院、强索药品、重复检查，严禁冒名就医。
第十五条 医疗保险经办机构应加强对离休人员、老红军医疗保障专项基金的管理，及时做好与各定点医院的结算工作。
第十六条 劳动保障部门要加强对医疗保险经办机构的考核与监督管理；财政部门要制定医疗保障经费的财务和会计管理制度，并加强财政专户管理，监督检查医疗保障经费的分配和使用；审计部门要加强医疗保障经费的审计。
第十七条 本办法由市财政局负责解释。
第十八条 本办法自发布之日起实施。


2001年4月6日